PRESENTACIÓN

En este blog encontraras información los principales Apicomplexos que son de vital importancia en pacientes inmunocomprometidos. A continuación presentamos un vídeo de introducción para que te ubique en los parásitos a tratar:

Cyclospora spp

Cyclospora spp

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

CICLO BIOLÓGICO

Este organismo realiza un ciclo vital enteroepitelial y monoxénico, funcionalmente complejo, como el de los restantes Apicomplexa, con alternancias de ciclos de reproducción asexual, esquizogónico o merogónico, y de reproducción sexual, esporogónico o gamogónico.

El ciclo de reproducción asexual se inicia tras la ingestión de los ooquistes maduros, y se producen los siguientes eventos: 

I)  Exquistación de los ooquistes en el duodeno y liberación de cuatro esporozoítos por ooquiste

II) Fijación de los esporozoítos en la membrana de los enterocitos del intestino delgado e internalización

III) División esquizogónica de los esporozoítos en el interior de las vacuolas parasitóforas localizadas en el polo luminal y formación de merontes tipo I con 8-12 merozoítos

IV) Liberación de los merozoítos, infección de nuevos enterocitos e inicio de nuevos ciclos esquizogónicos

V) En un momento dado, la esquizogonia genera merontes tipo II, con 4 merozoítos gamontes. 

El ciclo de reproducción sexual se inicia con la liberación de los merozoítos gamontes, y se caracteriza por penetración de los merozoítos gamontes en los enterocitos, y su diferenciación en gametos macho, o microgametos, y gametos hembra, o macrogametos.

II) Maduración de los gametos en macro y microgametocitos, y posterior fecundación

III) Transformación de los macrogametocitos fecundados en ooquistes y su liberación a la luz

intestinal. Los ooquistes liberados son inmaduros, contienen un esporoblasto, y la

esporulación o maduración se realiza en el exterior del tubo digestivo.

CYCLOSPOROSIS

Periodo de incubación: 1-14 días

Prodromo: 1-2 días de duración, consistente en malestar general y febricula

Aparición abrupta de diarrea acuosa, con 5 a 10 deposiciones diarias, acompañada de astenia, anorexia, nauseas, vómitos, flatulencia y, ocasionalmente, de dolor abdominal, esteatorrea, malabsorción de D-xilosa, y mialgias.

En los periodos no diarreicos se mantienen la astenia y la anorexia.

La duración de la diarrea es muy variable, oscilando entre 4 y 107 días, con una media de cuatro a nueve semanas. La resolución de los síntomas se produce de forma abrupta y se asocia con la desaparición de los ooquistes fecales. Pero, en los pacientes inmunocomprometidos el proceso autolimitado, en los primeros es más insidioso y prolongado en el tiempo, con tendencia a la cronificación, y siempre revistiendo una mayor gravedad.

Ha sido relacionado con la producción de colecistitis alitiásica, síndromes de Reiter y de Guillain-Barré en pacientes con VIH. También se ha descrito una infección broncopulmonar en un paciente excretor fecal de ooquistes y, además se vinculan con mayor frecuencia a porcentajes de linfocitos T CD4+ menores que 200 células/µL. 

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Existen métodos microscópicos y moleculares. El examen directo se considera una alternativa en exámenes epidemiológicos. Con microscopía de fluorescencia (filtro dicromático de 450 - 490 nm) los ooquistes presentan autofluorescencia y se observan en colores azul y verde menta (también los de Cystoisospora, aunque las tonalidades varían).
Los exámenes coproparasitoscópicos de concentración utilizados son la técnica de Faust y la de sacarosa (Sheater).
Las tinciones más empleadas son la tinción modificada de Ziehl- Neelsen y Kinyoun, previa concentración.

Entre las técnicas moleculares se cuenta con la PCR en combinación con electroforesis en gel de agarosa (no disponible).
También se ha utilizado la citometría de flujo en la detección del patógeno en muestras ambientales y clínicas, con buenos resultados, principalmente cuando se tienen que analizar grandes volúmenes de especímenes.

IMPORTANTE HACER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON

• Las diferentes especies de Cyclosporas, entre estas C. parvum, C. belli de C. Cayetanensis en pacientes con VIH.
• Strongyloides Stercoralis

TRATAMIENTO

• En pacientes  inmunocompetentes Trimetoprim-sulfametoxazol. 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol/ c12 h/7 días en sujetos. 
• Los pacientes inmunocomprometidos continúan el esquema durante 10 días y posteriormente 3 veces/semana/3 - 4 meses, con monitoreo. 

Otra alternativa, no tan efectiva, es ciprofloxacina. 500 mg c/12 h/7 días. Se emplea como tratamiento alternativo ante alergia a sulfas. También se utiliza nitazoxanida y restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico.

Ortega YR, Sanchez R.Update on Cyclospora cayetanensis, a Food-Borne and Waterborne Parasit. Clin Microbiol Rev, Jan 2010;23(1):218-234. doi:10.1128/CMR.00026-09

Center for disease control and prevention. Recuperado de: https://www.cdc.gov/dpdx/cyclosporiasis/

Urribaren T (2016) Cyclosporosis. Departamento de Microbiología y parasitología. Universidad Nacional autónoma de México. Recuperado de: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/ciclosporiasis.html

Isospora spp

Isospora spp

Cystoisospora spp

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

ENFERMEDADES DE OCASIONA LA INFECCIÓN 

Coccidiosis / Cystoisosporosis o isosporiasis

Es una enfermedad que afecta a personas de todas las edad, aunque tiende a ser más seria en infantes y niños pequeños. 

Se asocia a mayores incidencias entre sujetos inmunocomprometidos (SIDA) y principalmente en pacientes con 

• Linfoma
• Leucemia
• Que han sido transplantados.

En ellos la parasitosis puede adquirir un carácter crónico caracteristico de diarrea abundante y líquida, que puede conducir a deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico importantes, requiriendo de hospitalización.

EXÁMENES DIAGNOSTICO

Coloración de Ziehl-Neelsen 

Tinciones ácidas como la técnica de Kinyoun: Detección e identificación de ooquistes de Isospora belli,  mediante tinción de Kinyoun en muestra de heces fresca, refrigerada o preservada en formol-acetato.
Los ooquistes de coccidias se colorean bastante bien con la tinción de Kinyoun lo que permite distinguirlos por su forma y tamaño característicos bajo microscopio. Un resultado POSITIVO indica la presencia del parásito y que los síntomas son probablemente causados por éste ya que el estado de portador asintomático es raro con estos parásitos. Si el resultado se informa NEGATIVO es probable que el parásito no esté realmente en el intestino. Ante un resultado NEGATIVO, sin embargo, pudiera ser necesario examinar muestras adicionales ya que los parásitos se excretan en forma intermitente y en número variable de un día a otro. Si la sospecha clínica es fuerte, se recomienda examinar tres muestras consecutivas antes de considerar el diagnóstico como definitivamente NEGATIVO. Esta información es sólo para ser tomada en cuenta. El médico es el más indicado para decidir lo que se deba hacer en base a los síntomas, el cuadro clínico y el resultado de esta prueba.

HACER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON:

• Sarcocystis          
• Neospora
• Cryptosporidium   
• Hepatozoon
• Cyclospora

ABORDAJE TERAPÉUTICO TENIENDO EN CUENTA QUE EL PACIENTE ES INMUNOSUPRIMIDO

En la mayoría de caso se trata a los pacientes con sulfametoxazol/trimetropina o se utilizan altas dosis de pirimetamina con folinato de calcio, y se debe instaurar tratamiento con antirretrovirales en pacientes  (serotipo +)  para evitar infecciones recurrentes 

La ciprofloxacina es el tratamiento de segunda línea en EE.UU

Microsporidium spp

Microsporidium Spp

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

La espora:

Es la forma infectante para los diferentes huéspedes, dentro de los cuales va a liberar el filamento polar que le permite fijarse en los tejidos correspondientes. Sus membranas particulares, la exospora proteínica electrodensa y la endospora quitinosa y electrolúcida la hacen resistente a los factores ambientales. Este sistema está rodeado de retículo endoplásmico rugoso y ribosomas libres. El filamento polar es un túbulo unido al aparato de anclaje, presenta una constitución espiralada y su número de espiras es importante desde el punto de vista taxonómico.

Merontes: 

Representan la fase vegetativa del parásito, son células muy simples, rodeadas por una sola membrana y que se multiplican por división binaria y por división múltiple. Pueden producirse formas plasmodiales debido a una reproducción nuclear asincrónica con respecto a la división citoplasmática.

Esporontes:

Los procesos de esporogonía se inician tan pronto como los merontes se rodean de una capa superficial amorfa y se contituyen entonces en los esporontes. Estos crecen y se multiplican por división binaria o múltiple hasta transformarse en los esporoblastos que son los precursores de las esporas.  Estas estructuras al ser ingeridas, se fijan al tejido por medio del filamento polar que introduce los ácidos nucleicos y el material citoplasmático al nuevo hospedero

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ENFERMEDADES QUE OCASIONAN LA INFECCIÓN

La microsporidiosis es una infección emergente y oportunista producida por microorganismos intracelulares obligados formadores de esporas que han sido taxonómicamente reclasificados como hongos.

El tracto gastrointestinal es afectado solamente por E. Intestinalis y E. bieneusi, lo que se conoce con el nombre de microsporidiosis intestinal. Esos microorganismos se comportan como agentes oportunistas en especial en pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en quienes, además de producir infección intestinal pueden, afectar otros órganos y sistemas. 

Microsporidiosis en personas inmunocompetentes 

Tanto Enterocytozoon bieneusi como Encephalitozoon intestinalis han sido asociados con diarreas acuosas auto- limitadas en adultos inmunocompetentes y en niños, particularmente entre personas que residen o viajan a países tropicales.

Microsporidiosis en pacientes immunocomprometidos 

En el caso de la infección en pacientes SIDA, microsporidium fue reconocido como patógeno oportunista causante de diarreas y síndrome de desgaste desde 1985. La diarrea crónica es la forma clínica más prevalente de enfermedad por microsporidio en el paciente VIH, es importante conocer que existe un incremento en el reconocimiento de formas diseminadas de microsporidiosis en el paciente infectado por VIH. 

 Diarrea, colangitis y colecistitis acalculosa. 

Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis son causa de diarrea crónica y síndrome de desgaste, colangiopatía y colecistitis acalculosa en pacientes infectados por VIH o portadores de otro tipo de compromiso inmunológico, particularmente en pacientes con un conteo de linfocitos T por debajo de  50 células/mL.

  

Enterocytozoon bieneusi es considerado uno de los parásitos intestinales más importantes asociados a la infección por el virus del VIH, está presente en el 5-30% de las diarreas no explicadas por otra causa, las manifestaciones clínicas  principales consisten en: diarreas acuosas sin sangre, anorexia, pérdida de peso, y edema. Algunos pacientes experimentan diarreas intermitentes, unos pocos excretan esporas de microsporidios en ausencia de diarrea. Las heces son líquidas o pastosas, la diarrea empeora con la ingestión de la mayoría de los  alimentos, con frecuencia los pacientes reportan dolor abdominal o náuseas y vómitos.

Encephalitozoon intestinalis primariamente causa diarrea, posteriormente puede diseminarse en el tracto biliar causando colangitis y colecistitis, a diferencia del E. bieneusi, este microorganismo puede diseminarse sistémicamente, afectando riñón u otros órganos. 

EXÁMENES DE LABORATORIO

OTRAS PRUEBAS

• La biopsia endoscópica no es más sensible que el examen de heces debido a las características en parche de la infección. 
• El laboratorio debe ser alertado del diagnóstico potencial, el examen rutinario de búsqueda de parásitos o huevos usualmente no detecta las esporas del Microsporidium. No existe sangre ni leucocitos fecales en la infección por Microsporidium, cuando está presente alguno de estos elementos se debe sospechar la confección por otro microorganismo. 
• El examen de la heces bajo microscopio de luz es el método estándar para el diagnóstico de la microsporidiosis gastrointestinal, en las especies de microsporidios que se diseminan y afectan el riñón las esporas aparecen en la orina, lo que implica que ante la sospecha de esta entidad se debe tomar muestra de este fluido

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se realiza el diagnostico diferencial con los otros ampicomplexos intestinales como la crypstosporidiosis, cyclosporosis, e isosporosis.

ABORDAJE TERAPEUTICO

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REFERENCIAS

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242013000200008

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253-29481998000300010

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/microsporidiosis.html

Cryptosporidium spp

Cryptosporidium Spp

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS

MICROSCOPIA

Ooquistes de Cryptosporidim en microscopio de contraste. Los ooquistes son redondos, entre 4.2 y 5.4 um de diámetro. los esporozoitos son visibles dentro de ooquistes, lo que indica que la esporulacion ha ocurrido.

Ooquistes de Cryptosporidim teñidos mediante el método modificado de ácido rápido. Contra un fondo azul-verdoso, los ooquistes resaltan en rojo brillante. 

Ooquistes de Cryptosporidim parvum y quistes de Giardia intestinalis marcadas con anticuerpos inmunofluorescentes

Ooquistes de Cryptosporidim parvum con tincion fluorescente de auramina-rodamina

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ENFERMEDADES QUE OCASIONAN LA INFECCIÓN

Criptosporidum produce una enfermedad autolimitada moderada en pacientes inmunocmprometidos.

La cripstosporidiosis produce diarrea persistente en niños (preinmunidad) de los países en desarrollo y de diarrea crónica en huéspedes inmunocomprometidos, entre los que se encuentran los pacientes con SIDA.

Diarrea en los niños de países en desarrollo.

-  En los países en desarrollo, la mayoría de los casos de criptosporidiosis se producen en niños menores de 5 años. Seria por la alta tasa de exposición fecal oral y por el desarrollo de inmunidad en niños mayores y adultos.

- La criptosporidiosis provoca el 5-12 % de los casos de diarrea en niños de países en desarrollo.

Síntomas:

Diarrea: tipo: acuosa. En el 45 % de los casos, la diarrea puede persistir más de 14 días: “diarrea persistente”. Cryptosporidium causa cerca de un tercio de los casos de diarrea persistente en los países en desarrollo. Un episodio de diarrea persistente por Cryptosporidium es indicador del aumento de riesgo de episodios recurrentes de diarrea, perdida de peso y muerte prematura.

Síntomas acompañantes:

- Cólicos abdominales

- Con menor frecuencia: fiebre y respiración entrecortada.

- Desnutrición aguda: La infección por criptosporidiosis se asoció con una disminución del crecimiento de 300 a 400 gramos. Los más afectados serían los menores de 1 año de edad (no recuperarían la pérdida de crecimiento)

Individuos inmunocompetentes de países desarrollados.

- La mayoría de los casos se han asociado a: Epidemias debido al agua contaminada. Viajeros infectados. Contacto con animales. Infecciones infantiles en guarderías.

Síntomas:

- Infección subclínica y enfermedad leve: un estudio de voluntarios inoculados con C. parvum demostró que la mayoría desarrollaba una enfermedad subclínica o leve que duraba menos de 5 días

-  Diarrea:Tipo acuosa, a veces mucosa. Duración: 5 a 10 días.

- Síntomas acompañantes: Cólicos abdominales. Fiebre. Nauseas y vómitos (pero menos frecuentes que por otras causas de diarrea).

- Recaídas: Más del 39 % sufren la reaparición del cuadro después de un periodo libre de diarrea de días o semanas. 

Criptosporidiosis en la infección con el VIH.

-  La incidencia de cryptosporidiosis ha disminuido mucho en el VIH con la mejoria del tratamiento antirretroviral. Las manifestaciones clínicas son variadas y dependen del nivel de CD4+: Individuos con recuento de CD4+ mayor a 150:

- Diarrea: la mayoría de los casos son autolimitados, de forma parecida a los huéspedes inmunocompetentes.

-  Individuos con recuento de CD4+ menor a 150

Enfermedad intestinal: Diarrea.

- Diarrea crónica.

-  Deposiciones frecuentes, voluminosas y con mal olor.

-  Pérdida de peso.

-  Malabsorción de nutrientes.

- Diarrea acuosa voluminosa similar al cólera.

- Poco frecuente.

-  Diarrea leve y autolimitada.

-  Poco frecuente.

- Es diagnostico diferencial con  colitis por CMV, microsporidiosis,  infección diseminada por Mycobacterium.

 E. extraintestinal: afección del tracto biliar.

-  La mayoría presenta: Dolor en hipocondrio derecho, intermitente, de tipo cólico, pueden presentar: Colecistitis alitiásica, Colangitis esclerosante, Pancreatitis.

- Laboratorio: Aumento de la FAL, transaminasas y bilirrubina.

- Si tienen compromiso pancreático: Aumento de amilasa y lipasa.

- Ecografía: Dilatación de la vía biliar. Signos de inflamación de la vesícula. Sin embargo, la mayoría requiere una CPRE para el diagnostico.

- La mayoría de los casos de enfermedad biliar también revelaran evidencia de coinfección con citomegalovirus y microsporidios.

E. extraintestinal: afección respiratoria. suele ser asintomático. Puede manifestarse con disnea e infiltrados pulmonares bilaterales.

EXÁMENES DE LABORATORIO 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnostico diferencial es con cyclospora cayetanensis, debido a que pertenecen a la misma subfamilia de apicomplexas.


ABORDAJE TERAPÉUTICO

- No hay en la actualidad u tratamiento efectivo para esta infección, aunque el hospedero inmunocompotente generalmente tiene un manejo de soporte.

- En los pacientes inmunocompetentes o con una inmunodepresión temporal la enfermedad es autolimitada, aunque no existe ningún tratamiento idóneo. Se emplea la paromomicina por vía oral durante 14 días, a dosis de 0,5 g/6 h en adultos (algunos autores sugieren la administración de 1 g/6h) y 7,5 mg/kg/día en niños.

- En los pacientes con menos de 100 CD4/mm3 se recomienda la asociación de paromomicina (1g) y azitromicina (600 mg) durante cuatro semanas, y después se debe continuar con la administración de la paromomicina. Como tratamiento sintomático se emplea, con cierto éxito, la octreótida (derivado sintético de la somatostatina) a dosis de 100-500 µg/8 h; también la loperamida, el difenoxilato y la tintura de opio.

- El alfa difluorometilornitina (DFMO) es un inhibidor irreversible de la ornitina descarboxilada que ha demostrado tener eficacia en el tratamiento de diarrea en un numero pequeño de pacientes con SIDA y Criptosporidiosis, pero ha demostrado ser toxico a una dosis de 9 g/kg/dia, ya que produce supresión de médula osea e irritación gastrointestinal.

HAZ CLICK AQUI ⇨ RESUMEN 

REFERENCIAS

https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/crypto.pdf
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/criptosporidiasis.html
http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lqf/hinojosa_s_le/capitulo6.pdf